Scheda di Iscrizione \ Registration CORSA SOTTO LE STELLE 2008

Cognome/
Surname
*
Nome/Name * Sesso/Sex  Luogo di Nascita/
Birth Place
Data di Nascita/
Date
*

Codice Società/
Society Code
*
Gruppo Sportivo/
Sport Team
*
Professione/Job Telefono/
Phone
Cellulare/
Mobile
Email * Indirizzo/Adress Città/City Nazione/State * Cap
Tessera (Fidal o altre) * Categ.Fidal * Accetto il regolamento e il trattamento dei dati personali ed Allego la Mia dichiarazione di responsabilità.(Vedi Sotto)
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Dichiarazione di Responsabilità: “Riconosco che partecipare a questo evento è potenzialmente pericoloso, e che non dovrei iscrivermi e prendervi parte a meno di essere idoneo dal punto di vista medico e adeguatamente allenato. Con l’accettazione della mia richiesta di iscrizione, mi assumo piena e completa responsabilità per qualsiasi rischio, infortunio o incidente che possa accadermi mentre sto viaggiando per andare o ritornare dall'evento, durante la partecipazione all'evento, o mentre mi trovo nei luoghi dove l'evento stesso si svolge. Sono inoltre consapevole dell'eventualità e mi assumo tutti i rischi connessi alla partecipazione a questo evento, che includono (ma non sono limitati a) cadute, contatti con veicoli, con altri partecipanti, spettatori, cartelli e manufatti pubblicitari o altro, condizioni climatiche incluso caldo torrido, freddo estremo e/o umido, effetti del vento, del traffico e delle condizioni della strada, ogni tipo di rischio da me ben conosciuto e da me quindi opportunamente valutato. Io, per me stesso e per i miei eredi ed esecutori testamentari, con la presente rinuncio, libero ed esonero per sempre il Comitato Organizzatore dell'evento, l’ A.S.D. PALERMO H 13,30, la FIDAL, le Amministrazioni del Comune di Palermo, gli sponsors, i promotori, e ciascuno dei loro agenti, rappresentanti, successori ed esecutori, funzionari, direttori, membri, agenti e impiegati delle Società sopra citate e tutte le altre persone, società, enti o associazioni in qualche modo correlate a questo evento, da responsabilità di ogni tipo, conosciute o sconosciute, reclamo presente e/o futuro, azione legale presente e/o futura, richiesta di risarcimento danni presente e/o futura, che potrei muovere contro di loro a seguito della mia partecipazione a questo evento, o in qualsiasi modo connesso con lo stesso. Sono consapevole che questa liberatoria include qualsiasi reclamo od azione legale per fatti causati da negligenza, azione o inadempienza di qualsiasi delle suddette parti. Sono consapevole che la quota di iscrizione non è rimborsabile per nessun motivo o causa. Dichiaro inoltre espressamente sotto la mia responsabilità, di aver dichiarato la verità (art. 2 legge 04/01/1968 n° 15 come modificato dall'art. 3 comma 10 legge 15/05/1997 n°127).”

* richiesto
Per i partecipanti non tesserati è necessario il certificato medico per attività agonistica. 
Per questi inserire nel campo Codice Società "00000" e nei campi Gruppo Sportivo e Tessera Fidal "Libero".
Lunedi 02 Giugno 2008 - Piazza Santo Spirito